医療事務の仕事の中心-レセプト業務

健康保険には複数の種類がありますが､一般に民間企業に勤務している人は健康保険､
自営業者などは国民健康保険に加入します｡

現在､どの医療保険でも一般的には､患者負担の割合は3割となっています(一部例外を除く)｡
患者さんからの自己負担金回収は病院で診察終了後に行われますが､保険者への請求は
診療報酬明細書(レセプト)という書類を提出して行います｡このレセプトを作成する事をレセプト
業務といいます｡

レセプト作成は病院や診療所だけでなく､歯科医院や調剤薬局でも行われます｡一般的なレセプトの作成は､ まず､その月に診療したすべての患者さんの診療行為の点数を計算し明細書（レセプト）を作成します｡

レセプトができたら医療事務員と医師で傷病名や治療内容が正確に明細書へ反映されている
かの確認を行います。外来レセプトはそれほどでもないのですが、入院レセプトでは手術や
様々な治療を行っている場合もあるためこの作業が大変な業務になります。

最近ではレセプトコンピュータ(レセコン)で処理するようになったため間違いは減りましたが､
必要事項が正確に入力されているかの点検は必要です｡

その後､レセプトの合計を記載した診療報酬請求書を作成し､レセプトと一緒に綴じて審査支払
機関（支払基金、国保連合会）に提出します｡過誤請求等の問題がなく審査に通れば､ 保険者から診療報酬が各医療機関に支払われるという流れになります｡レセプトの作成･点検はとても重要な業務です｡

医療事務スタッフがレセプト業務の中で最も神経質になるのが、レセプトの返戻と査定です。

レセプトに不備があった場合は審査支払機関から差し戻（返戻）されます｡返戻とは、作成した
レセプトにミスがあった場合、審査支払機関（支払基金、国保連合会）からそのレセプトが
戻ってくることです。

レセプトが返戻される理由はいろいろあります。

まずは保険証に記載されている内容の記載ミスです。これは受付での入力ミスや確認ミス、
月初の保険証のチェック漏れなどが原因となります。

その他には傷病名などの記載ミス、記入漏れなどです。「この病名で、この治療の仕方は
おかしい」などと言った記載ミスがあると、返戻ではなく査定（減点）にもつながってしまう
場合もあります。

返戻や査定の分は該当するレセプトを訂正し再提出してからの支払いになるため、病院への
支払いが少なくても1ヶ月は遅れます。この返戻や査定が多ければ、病院の経営を悪化させる
原因へつながるのです。

また、レセプトの査定通知を受けた場合に、どうしてもその査定内容に納得がいかない場合は、
医師と相談の上再審査請求を行うこともできます。